PETR KULIČKA - MOJE STRÁNKY

HYPERKINETICKÉ PORUCHY (F90)

14.1 Pojem hyperkinetické poruchy

Hyperkinetické poruchy spadají do velké skupiny psychických poruch, které nesou název „Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a v adoles­cenci F90 - F99"(viz. 2. kapitola).

Hyperkinetické poruchy je skupina dílčích psychických poruch, které začínají v raném věku, jsou trvalejšího rázu, vyznačují se sníženou schopností soustředit na vykonávání činnosti a nadměrnou pohybovou aktivitou, sklonem rychle přecházet od jedné aktivity k druhé. Přidružují se další abnormity (snížená vytrvalost, impulzivnost, nižší schopnost předvídat nebezpečí, nedbalost a nepořádnost).

14.2. Porucha aktivity a pozornosti (F90.0)

Porucha pozornosti a aktivity byla v minulosti označována termínem lehká mozková dysfunkce. Pojem lehká mozková dysfunkce však byl mnohem širší než pojem porucha aktivity a pozornosti. Pod pojmem lehká mozková dysfunkce (LMD) byly řazeny ještě další poruchy a psychopatologické projevy, které jsou dnes rozlišovány jako samostatné psychické poruchy, Tyto samostatné psychické poruchy se však v reálných případech často vyskytují současně. Pojem lehká mozková dysfunkce je zastaralý a ani v pedagogické praxi by se již neměl užívat.

Další zastaralý pojem, který by se již neměl v souvislosti s poruchou pozornosti a hyperaktivity užívat je „specifické poruchy chování".

Někdy se místo pojmu porucha pozornosti a aktivity užívá zkratek anglického názvu poruchy ADHD (attention deficit/hyperaktivity disorder). Tento název je přípustný.

Za správný lze považovat i termín hyperkinetické poruchy. Termínem hyperkinetické poruchy je označována celá skupina psychických poruch, kam porucha pozornosti a aktivity patři.

ADHD se vyznačuje nesoustředěností, hyperaktivitou a impulzivitou. V minu­losti byla také ještě rozlišována samostatná kategorie „porucha pozornosti" (A.DD – attention deficit disorder).  10. revize MKN (mezinárodní klasifikace nemocí) „Psychické poruchy a poruchy chováni" tuto diagnostickou kategorii neuvádí. Každý zkušený pedagog však potvrdí, že exis­tují jedinci, u nichž se nevyskytují náznaky hyperaktivity a jejichž jediným problé­mem je udržení pozornosti.

Porucha aktivity a pozornosti se často vyskytuje v kombinaci s dalšími psy­chickými poruchami (např. s poruchou motorické funkce, s poruchami školních dovedností, s poruchami chování, s emočními poruchami aj.).

Projevy poruchy aktivity a pozornosti

Porucha aktivity a pozornosti se ve větší či menší míře u dítěte projevuje již od raného věku. Ale vzhledem k tomu, že na malé dítě nejsou kladeny příliš velké nároky na přizpůsobení se požadavkům sociálního prostředí, mohou se projevy po­ruchy jevit jako běžné zlobení či zvýšená temperamentová živost. U většiny dětí se porucha pozorností a aktivity stává nápadnější až po nástupu dítěte do mateřské školy nebo základní školy, kde se chováním a reakcemi nápadněji odlišuje od ostatních dětí.

Dětem s ADHD je často dáván odklad zahájení povinné školní docházky. Před­pokládá se při tom, že během jednoho roku "dozrají" a budou schopny lépe zvládat nároky školy. Takový přístup není optimální, neboť pouhým odložením docházky do školy se problémy dětí s ADHD neřeší. Naopak ztrácejí příležitost k vyšší úrovni učení a rozvoji mnoha schopností, dovedností, osobnosti. Názory odborníků na ten­to problém ovšem nejsou jednotné.

Dříve se předpokládalo, že většina projevů poruchy aktivity a pozornosti se sa­movolně zmírňuje s přibývajícím věkem. Spoléhalo se na spontánní kompenzační funkce mozku a na dozrávání CNS (centrální nervové soustavy). Za zlomové vývojové období se považovala puberta. Každodenní zkušenosti rodičů a učitelů však svědčily o něčem jiném. V pubertě se problémy dětí s ADHD někdy vyhrocují do takové míry, že nemohou žít v harmonii v žádné sociální skupině.

Mnohé potíže jedinců s ADHD přetrvávají i v dospělosti, i když se samozřejmě mění, tak jak se mění celá osobnost. V dospělosti zpravidla mizí dětská "neposednost", ale zpravidla přetrvává neschopnost soustředit se, nedostatek sebeovládání a vytrvalosti, nepořádnost, impulzivnost v rozhodování a chování. Z poruchy aktivi­ty a pozornosti dítě nevyroste, nelze ji ani vyléčit. Pouze pomocí psychofarmak se dočasně upravují některé projevy poruchy. O to důležitější je vhodný celkový vý­chovný přístup k těmto dětem a učení, trénink. Mnohé obtěžující projevy lze usi­lovnou péčí a tréninkem výrazně zmírnit ev. vykompenzovat rozvinutím jiných dovedností. Žije-li dítě v dobré, starostlivé rodině a má-li štěstí na učitele, pak skuteč­ně většina problémů má tendenci se s věkem zmírňovat. Neděje se to však automa­ticky, jak se dříve předpokládalo. Důležité je dosáhnout takového stavu, aby poru­cha pozornosti a aktivity nebyla pro daného jedince překážkou ve vzdělávání a pro­fesionálním uplatnění.

Projevy poruchy aktivity a pozornosti se dají vystihnout třemi slovy - hyperaktivita, nepozornost, impulzivnost. Projevy nepozornosti, impulzivnosti, hyperaktivity se občas vyskytují téměř u každého menšího dítěte. Pro diagnostiku poruchy pozornosti a aktivity je rozhodující, zda uvedené projevy jsou:

- trvalé, tj. vyskytují se ve větší nebo menší míře ve všech prostředích;

- výrazné, tj. nápadněji se odlišují od chování jedinců stejného věku, stejného pohlaví a stejného postavení v síti interpersonálních vztahů;

- trvají nejméně 6 měsíců; nejsou způsobeny jinou psychickou poruchou.

Hyperaktivita

Hyperaktivitu, která je typická pro poruchu pozornosti a aktivity, je nutné odli­šit od psychomotorického neklidu, který bývá podmíněn vypjatými emočními pro­žitky (např. při intenzivním strachu, úzkosti, ve stresové situaci). Psychomotorický neklid podmíněný emočním neklidem je dočasný a je kvalitativně odlišný od nekli­du hyperaktivních dětí.

Hyperaktivita se v chování dítěte konkrétní projevuje:

-Nadměrnou, neúčelnou pohybovou aktivitou, která není přizpůsobena dané so­ciální situaci a požadavkům na chování dítěte.

-Dítě není schopno klidně sedět, klidně stát. Často pohybuje rukama, nohama, vrtí se na židli, kývá trupem, s něčím si pohrává, otáčí se, případně i opakovaně vstává.

-Nadměrným pobíháním, poskakováním, vstáváním ze židle v situacích, kde je to nevhodné.

-Nadměrným mluvením v situacích, kdy je to nevhodné, nadměrnou hlučností při hraní, hraje doprovázena vydáváním zvuků.

Laická veřejnost se často mylně domnívá, že hyperaktivní jedinci mají příliš mnoho energie, kterou ventilují právě nadměrným pohybováním se. Vše však na­svědčuje tomu, že pravý opak je pravdou. Jejich nervové buňky se snáze unaví, mo­zek je pravděpodobně nedostatečně aktivizován. U hyperaktivních dětí se předpo­kládá oslabená funkce retikulární formace, proto se stav hyperaktivních dětí zlepšu­je po podání psychofarmak, která stimulují CNS. Hyperaktivní děti nevědomky na­pomáhají udržení bdělého stavu tím, že svému mozku dodávají podněty neustálým pohybováním se.

Jde o stav, který nastává i u zdravých, dospělých lidí při velké únavě, v níž mu­sí vykonávat nějakou duševní činnosti (např. soustředit se na přednášku, pracovní jednání, studium písemných materiálů apod.). V takových situacích se z důvodu udržení pozornosti zcela spontánně také začínáme vrtět, poposedávat, pohybovat

třeba nohou, poklepávat prsty rukou, kývat se, hrát si s drobným předmětem, mluvit sami pro sebe, žvýkat žvýkačku apod.

Nepozornost

Při nepozornosti dítě obtížně vůlí ovládá průběh svých kognitivních procesů. Obtížně zaměřuje zrakové nebo sluchové vnímání na to, co má právě vnímat, obtíž­ně zaměřuje obsah myšlení na problém, který má řešit apod.

Nepozornost se u dítěte projevuje:

-Dítě se není schopno plně soustředit na to, co právě dělá.

-Dítě se snadno nechá rozptýlit vnějšími, nepodstatnými podněty.
-Rychle ztrácí motivaci pro započatou činnost.

-Vyhýbá se činnostem, které vyžadují trvalejší duševní úsilí, činnostem, v nichž
je nutné postupovat krok za krokem.

-Nedostatečně vnímá a neuvědomuje si instrukce dospělých, nedostatečně vnímá
pokyny (pak zadané úkoly nemůže splnit).

-Dělá tzv. chyby z nepozornosti, opomíjí detaily.

-Ztrácí osobní věci a učební pomůcky, dítě je celkově zapomnětlivé, působí do­jmem roztržitosti. Zapomnětlivost není podmíněna špatnou pamětí, ale sníženou
schopností koncentrace pozornosti.

Impulzivnost

Impulzivnost znamená zbrklost. Tato zbrklost se projevuje ve všech oblastech (v rozhodování, myšlení, emočních reakcích, chování). Svojí zbrklostí si dítě může způsobit řadu problémů, zejména v interpersonálních (mezilidských) vztazích a ve výkonnosti ve škole. Kvůli zbrklosti děti s poruchou aktivity a pozornosti často utrpí i nějaký úraz.

Impulzivnost se v chování dítěte konkrétně projevuje:

-Dítě živelně, zbrkle reaguje na nové podněty a situace bez zvážení důsledků svých činů.

-Neuváženě se vrhá i do velmi nebezpečných činností a aktivit.

-Nedokončuje započaté činnosti a hry, rychle přechází od jedné činnosti ke dru­hé, nemá dostatek vytrvalosti a potřebného sebeovládání k dokončení činnosti. Relativně déle vydrží u činností, které mu přinášejí stále nové a nové podněty.

-Zasahuje do činnosti jiných a tím snadno navozuje konfliktní situace. Skáče jiným lidem do řeči, není schopno naslouchat a vést dialog, převažuje monolog nad dialogem, zbrkle odpovídá na otázky, které nebyly ještě ani po­řádně vysloveny. Dítě není schopno snášet jakékoliv čekání.

-Dítě se obtížně podřizuje pravidlům skupinových her a jiným pravidlům chová­ní ve škole.

-Ani v pozdějším věku dítě není schopno rozvrhnout si, naplánovat a organizovat svoji činnosti, postupovat "krok zákrokem", neumí se ani řídit pokyny.
Má problémy s formální úpravou svých prací, je nepořádné.

Dítě je náchylné k úrazům.

-Často se dostává do konfliktů kvůli neúmyslnému ublížení jiným dětem, část
je trestáno za nedodržování disciplíny a drobné přestupky.

Všechny projevy hyperaktivity, impulzivity a nepozornosti se u jednotlivých dětí mohou projevovat v různém stupni. Na jejich stupni a četnosti pak závisí konkrétní problémy, s nimiž se dítě musí potýkat.

Konkrétní problémy dítěte také závisí na tom, zda se musí potýkat i s některým dalšími psychickými poruchami. Porucha aktivity a pozornosti se relativně nejčastěji vyskytuje společně se specifickou poruchou motorické funkce, s nesocializovanými a socializovanými poruchami chování, s poruchami školních dovedností aj. Problémy dítěte zhoršuje i běžný stres.

Výsledné projevy a chování jsou samozřejmě také ovlivněny celkovými osobnostními vlastnostmi dítěte, zejména jeho kognitivními schopnostmi.                  Děti, které mají ADHD mohou být v jednotlivých druzích inteligence nadprůměrné, průměrní i podprůměrné. Problémem je, že svůj intelektový potenciál zpravidla nedokáží vy­užít, neboť úspěšné zvládnutí učení a řady jiných činností vyžaduje soustředění vytrvalost a sebeovládání. Bez těchto předpokladů nelze dosáhnout úspěchu v žádné činnosti.

Příběh (KAZUISTIKA) : Porucha pozornosti a aktivity

Patrik pomalu přichází do puberty. Jeho učitelé se s nástupem puberty děsí to­ho, co všechno budou muset s Patrikem vytrpět do doby, než opustí základní školu.

Patrik přibližně jeden rok před zahájením školní docházky dostal diagnózu ADHD - porucha aktivity a pozornosti. Příčina jeho problémů nikdy nebyla zjiště­na, u nikoho z příbuzných se podobné projevy nevyskytovaly. Patrik měl smůlu v tom, že jeho rodiče o problematice ADHD nic nevěděli, jeho projevy považovali za běžnou živost. Naivně se domnívali, že Patrik „z toho" vyroste. Doufali, že se vše změní, až nastoupí do mateřské školky a později do školy. Byli velmi nepříjem­ně zaskočeni, že se vše naopak zhoršilo.

Již v předškolním věku byl Patrik příliš zbrklý, všude vlezl, chvilku neposeděl, během krátké chvilky dokázal z uklizeného bytu udělat neobyvatelný brloh. Všude kam přišel, byl příliš hlučný. Matku ani otce neposlouchal, bylo marné ho napomí­nat. S nevhodným chováním skončil teprve, až když dostal pořádný nářez. Pak kři­čel, brečel, vztekal se, válel se po zemi.

V mateřské školce se Patrik k ostatním dětem choval agresivně. Nebyl schopen konstruktivně spolupracovat. Hru ostatním dětem spíše narušoval a ničil jejich výtvory. Jeho chování se ještě zhoršilo po nástupu do základní školy. Podle slov třídní učitelky se chování s každým rokem stále zhoršuje, neboť rodiče si s ním nevědí rady. Běžné výchovné rodičovské postupy na Patrika nezabírají, doporučením z pedagogicko-psychologické poradny rodiče příliš nerozumějí. Když si učitelé stě­žují na chování Patrika ve Škole, rodiče se snaží syna bránit a předstírají, že doma se syn chová vzorně, že chovám syna ve škole je pouze problémem školy a učitelů.

V základní Škole se Patrik snaží ostatní děti ovládat a zaujímat mezi nimi vůdčí postavení. Spolužáky neustále záměrně něčím provokuje a vyvolává konflikty. Sna­ží se získat jejích pozornost za každou cenu, zpravidla nevhodným předváděním se (např. záměrným kradením, vykřikováním vulgárních slov, pliváním, říháním, in­timním osaháváním aj.). Pokud je za své chování kárán pedagogem, pak se mstí na tom spolužákovi, kvůli kterému byl kárán (např. plive na něho, ničí jeho věci, zapa­luje mu vlasy aj.).

Mezi spolužáky Patrik nemá žádného dobrého kamaráda. Vůči spolužákům je
často hodně zlý a má nepředvídatelné, šílené nápady. Například jednoho malého
a slabého spolužáka chytil za nohy a držel ho hlavou dolů. Pak se smál tomu, jak se
spolužák bál. S přibývajícími roky Patrik začíná i nestydatě lhát a podvádět. Stupňující se agresivita a hrubost se projevuje i v jeho kresbách. S přibývajícími roky se u Patrika kromě ADHD začíná přidružovat i porucha chování.

14.3. Podíl symetrického tonické šíjového reflexu na projevech ADHD

Americké speciální pedagožky N.E.O'Dell a P.A.Cook (2000), které navázaly na práce americké lékařky M.L. Benderové, již před třiceti lety poukázaly na sku­tečnost, že u dětí s poruchou aktivity a pozornosti, u nichž se přidružuji další poru­chy (porucha motorické funkce, případně i některá z poruch školních dovedností) přetrvává dětská reflexivní reaktivita, která je již nepřiměřená jejich věku. Čili u některých děti z neznámých důvodů zcela nevymizí dětská reflexy, což jim znač­ně komplikuje volní kontrolu nad pohyby, chováním a psychickými procesy.

Názory výše uvedených autorek, i přes prokazatelné terapeutické výsledky, nejsou všemi odborníky přijímány. Považujeme však za vhodné, aby speciální pe­dagogové byli s touto hypotézou seznámeni, neboť má silný inspirativní potenciál.

Uvedené speciální pedagožky za hlavní příčinu všech potíží, s nimiž se děti s poruchou aktivity a pozornosti musejí potýkat, považují symetrický tonický šíjo­vý reflex (dále jen STŠR), který u těchto dětí nevymizel a nadále u nich v různém stupni přetrvává. STŠR je reflex, který se objevuje u malých dětí přibližně mezi 4. - 8. měsícem života a v tomto období řídi pohyby dítěte. V případě optimálního průběhu vývoje po dosažení stupně, kdy dítě začíná být schopno vůlí kontrolovat a ovládat své po­hyby, STŠR mizí. U některých jedinců však šíjový reflex nemizí a nadále řídí jejich pohyby. Dítě, ale i dospělý, pak není schopno své pohyby dokonale ovládat a řídit.

Symetrický tonický šíjový reflex

je automatický pohyb, který způsobuje, že horní polovina těla pracuje v protikladu k dolní polovině těla (krk - ruce - no­hy). Když je horní polovina těla napnutá (krk, ruce), pak dolní polovina těla se au­tomaticky ohýbá (nohy) a naopak. Reflex je aktivován zrněnou pozice krku (šíje), se změnou pozice krku nastává změna ve svalovém napětí (tonu). Tři části těla - krk, ruce, nohy - se automaticky vzájemně ovlivňují. Pohyb v jedné části, automa­ticky vyvolá pohyb zbývajících částí.

STŠR se nazývá:

-symetrický, protože obě strany těla pracují společně,

-tonický, protože dochází ke změně svalového napětí,

-šíjový, protože je aktivovaný změnou pozice krku,
-reflex, protože jde o automatickou reakci.

STŠR připravuje dítě na zvládnutí chůze tím, že když dítě zvedne hlavu a na­táhne ručičky, dochází k ohnutí kolen a kyčlí, a dítě se lak připravuje na pozdější postavení se na nohy. Správný vývoj STŠR je nezbytný k celkovému vývoji motoriky. Vývoj motoriky probíhá potupně na třech úrovních:

-reflexní úroveň hrubé motoriky úroveň jemné motoriky.

Pohyby dítěte jsou nejprve řízeny reflexy, pohyby jsou automatické, mimovolní. Reflexní úroveň je základem pro vývoj motoriky na vyšších úrovních. Vývoj pohybových reflexů přichází jako první, pak následuje vývoj hrubé motoriky, který je následován vývojem jemné motoriky. Jestliže jakákoliv z těchto úrovní není správně vyvinuta, nastávají potíže ve vývoji vyšší úrovně. I ve vývoji motoriky platí to, co platí např. v oblasti kognitivního nebo sociálního vývoje, že nezvládnutí vý­vojových úkolů na nižších úrovních se promítá do fungování vyšších úrovní,

Pro správný vývoj symetrického tonického šíjového reflexu a jeho vymizení má podle uvedených autorek houpání na kolenou a lezení v prvním roce života. Při lezení děti získávají potřebné motorické zkušenosti, dochází k integraci motoric­kých vjemů a udí se své pohyby ovládat. Pro optimální vývoj motoriky by proto děti v raném věku měly lézt po kolenou alespoň šest měsíců. Během této doby dojde k postupnému potlačení a vymizení STŠR a dítě získává nad svými pohyby kontro­lu. Může-li dítě pohybovat nezávisle krkem, rukama a nohama, je STŠR zcela vyvinutý, mizí a přestává řídit pohyby dítěte.

K nedostatečnému vyvinutí a nevymizení STŠR však podle uvedených au­torek nastává u dětí, které:

-v raném věku nelezly nebo lezly jen velmi krátkou dobu,

-nelezly správným způsobem po kolenou (tj. spíše se plazily, kutálely, pohybo­valy se po hýždích, jednu nohu vlekly za sebou, lezení se podobalo spíše ská­kání, při němž se obě nohy posouvaly vpřed současně),

-začaly chodit velmi brzy,

-po dlouho dobu zůstávaly v ohrádkách nebo chodítkách, takže k lezení neměly dostatek příležitosti.

Autorky připouštějí, že nevyvinutí a nevymizení STŠR může být i geneticky naprogramováno, přesto by doporučovaly na celém světě zakázat chodítka. Je také možná souvislost s nedonošeností a předčasným narozením dítěte.

Následky nevymizení STŠR

Přetrvávání STŠR může být v různém stupni. Některé děti mohou být tímto re­flexem téměř zcela ovládány, u jiných dětí se STŠR může projevovat v menší míře. Podle míry, v jaké STŠR ovládá pohyby dítěte a bráni mu ve volní kontrole pohybů, vypadají i následné potíže, které z nevyvinutého a nevymizelého STŠR pramení.

O'Dellová a Cooková uvádějí, že minimálně u 75% dětí, které mají problémy s učením (ADHD, poruchy školních dovedností) nacházejí nevyvinutý STŠR v růz­ném stupni. Přitom samozřejmě netvrdí, že potíže s učením jsou způsobeny jen ne­vyvinutým STŠR.

Autorky neshledaly žádnou souvislost mezi úrovní inteligence a nevymizením STŠR. Přetrvávající STŠR nacházely jak u dětí vysoce inteligentních, tak i u dětí s relativně nižším stupněm kognitivního vývoje.

Hlavní následky přetrvávajícího STŠR jsou:

-Nedostatečná volní (pomocí vůle) kontrola pohybu

Pokud z nějakého důvodu nedojde k dostatečnému vyvinutí symetrického tonického šíjového reflexu a po druhém roce života nedojde k jeho úplnému vymize­ní, má to za následek, že pohyby dítěte jsou nadále tímto reflexem ve větší nebo menší míře ovládány. Kdykoliv dojde k napnutí horní poloviny těla (ev. dolní po­loviny), dolní polovina (ev. horní polovina) těla se automatiky ohýbá. Pokud jedi­nec chce tuto automatickou reakci ovlivnit, musí vyvinout značné volní úsilí. Dítě je nuceno téměř vědomě dávat pozor na sebemenší pohyb.

-Potíže s koordinací pohybů

Ne zcela vyvinutý STŠR je obecně překážkou k vykonávání rytmického nebo koordinovaného pohybu. Vzhledem k nedostatečné volní kontrole pohybů má dítě problémy se skákáním, rytmickým pochodováním, chytáním míče a všemi druhy motorických činností, při nichž je nutná koordinace horní a dolní poloviny těla. Dítě bez problémů zvládá pouze ty sportovní a motorické výkony, kde je možné pohyby vykonávat v souladu se STŠR (tj. pokrčené nohy- zvednutá hlava, natažené ruce a naopak)

Potíže se sezením

Při sezení, kdy horní i dolní polovina těle jsou ohnuté, dítě pociťuje napětí ve svalech, což ho nutí k hledání příjemnější pozice (vrtění, hrbení se, natahování no­hou, zaklínění nohou za židli, vstávání aj.)

Potíže s psaním

Nevyvinutý STŠR. má specifický vliv i na pozice těla vyžadované pro čtení a psaní. Každý pohyb ruky při psaní způsobuje změnu napětí krku a kyčlí, násled­kem čehož děti píšou v sevřené, omezené a křečovité pozici, která nedovoluje změ­nu ve svalech. Opisování z tabule na papír je obzvlášť obtížným úkolem. Psaní je pro dítě s nevyvinutým STŠR namáhavou činností. Pohyby při psaní nemá v dů­sledku přetrvávání STŠR zcela pod kontrolou, což se projevuje v neúhledném ruko­pisu, vyhýbáním se psaní. Některé děti jsou sice schopné psát úhledným rukopisem, ale trvá jim to příliš dlouho.

Potíže s udržením pozornosti

Přetrvávání STŠR podle autorek podmiňuje i potíže s udržením pozornosti (soustředění se na prováděnou činnost, malá vytrvalost, rychlá ztráta pozornosti při působení jiných podnětů, zasněnost). Neurofyziologický mechanismus, kterým je řízena volní kontrola tělesných pohybů, pravděpodobně souvisí i s volní kontrolou psychických procesů. Proto dítě na přicházející podněty reaguje více méně mimovolně, nové podněty snadno upoutají jeho pozornost a snadno se nechá vyrušit. I v řízení psychických procesů převažují reflexní reakce nad vědomým, volním ří­zením.

Špatná směrová orientace, špatné určování směru

Při dominancí STŠR se obě strany těla pohybují symetricky a dítě nemá dosta­tek podnětů pro uvědomování si levé a pravé strany těla. Pro vývoj směrové orien­tace považují uvedené autorky za důležité rovněž lezení, při němž si dítě postupně uvědomuje jednotlivé strany svého těla. Děti, které dostatečně nelezou a přetrvává u nich STŠR, pak mají problémy se směrovou orientací, obtížněji určují levou a pravou stranu. Často se při jejich rozlišování uchylují k externím vodítkům (např. podle hodinek na ruce, mateřského znaménka apod.).

Podle uvedených autorek i mnohé projevy, které spadají do diagnostické kate­gorie dyslexie nebo dysortografie jsou podmíněny problémy s určováním směru, levé a pravé strany, a tedy přetrváváním STŠR. Dyslektické děti mají především problémy s rozeznáváním směru písmen.

Se směrovou orientací podle autorek souvisí i posloupnosti, řazení věcí v jejich správném pořadí - podle času, místa. Tato schopnost je potřebná v mnoha činnos­tech (v matematických a chemických výpočtech, při porozumění a sledování Času, pro sledování jednotlivých kroků v různých činnostních postupech). Smysl pro po­sloupnost je potřebná i v mnoha praktických činnostech. Lidé s ADHD mají proto problémy s vyhověním takovým příkazům jako "Na třetí ulici zahněte doleva".

Všechny činnosti, které jsou spojeny s určováním směru může jedinec s přetrvávajícím STŠR sice vykonávat, ale ne rychle a efektivní. Potřebuje na ně více času.

Nemožnost vyhovět požadavkům dospělých na setrvání ve společensky přijatelné pozici

Dítě, u něhož přetrvává STŠR, i při sebevětší snaze nemůže vyhovět dospělým, aby setrvalo ve společensky přijatelné pozici. Po kritice, upozornění se záhy vrací do původní, společensky nepřijatelné pozice.

Permanentní stres, pocit nepohodlí

V situacích, kdy děti s přetrvávajícím STŠR nemohou zaujmout pro ně příjem­nou, i když třeba neobvyklou pozici, již po relativně krátké době cítí nepohodu a napětí ve svalech. Situace, kdy dítě musí zaujímat nepříjemnou pozici (tj. kdy musí mít horní i dolní polovinu těla skrčenou), mají v současném životě dětí převa­hu (ve škole, v rodině, v dopravních prostředcích, na kulturních akcích, ve většině mimoškolních zájmových aktivit). Přitom samotné děti si neuvědomují neobvyklost svých nepříjemných zážitků, neboť nemají žádné kritérium pro srovnání. Nic jiného ve svém životě nepoznali, proto automaticky předpokládají, že tak jako ony se cítí i jiní lidé.

Ve snaze zbavit se pocitu nepohodlí se vrtí, vstávají, pohybují se a působí jako neukázněné, zlobivé děti. Sezení v mírném předklonu s ohnutými nohami je pro děti s přetrvávajícím STŠR stresovou situací, na kterou mohou reagovat tak jako na kterýkoliv jiný stres, tj. odmítáním vyhovět dalším požadavkům, afektivními výbuchy, neochotou dále spolupracovat, agresivními projevy. Kvůli afektivním vý­buchům pak skutečné potíže bývají přehlíženy, a příčina nevhodného chování dítěte se hledá v emocionálních problémech a v interpersonálních vztazích.

Sekundární psychické problémy

Sekundární psychické problémy se u dětí s přetrvávajícím STŠR nemusí nutně objevovat. Ale vzhledem častému ignorování důsledků přetrvávajícího STŠR ze strany společenského prostředí, jsou sekundární psychické problémy u dětí relativně časté.

Mezi sekundárními psychickými problémy se mohou objevovat:

-déletrvající negativní emoční vyladění,

-časté afektivní výbuchy,

-agresivita,

narušené vztahy k rodičům, učitelům, vrstevníkům,

-vyhýbání se určitým činnostem a tím ztráta příležitosti k rozmanitým druhům učení, neosvojení si některých důležitých dovedností,

-malá sebeúcta,

-špatné výsledky v učení,

-ztráta motivace k učení.

Diagnostika a náprava nevyvinutého šíjového reflexu

Za předpokladu platnosti hypotézy, že projevy ADHD jsou podmíněny přetrvá­váním STŠR, pak diagnóza ADHD spočívá především v posouzení motoriky dítěte. Autorky N.E.CVDell a P.A.Cook (2000) vypracovaly soubor metod pro diagnostiku i soubor metod pro nápravu problémů spojených s STŠR.

   Náprava je založena na provádění několika relativně jednoduchých cvičení, kte­rá dítě provádí za pomoci jiného člověka každý den 15 minut po dobu 6 měsíců. V těchto cvičeních jsou napodobovány pohyby malého dítěte, které provádí ve fázi lezení. Při provádění cvičení dochází k dokončení vývoje symetrického tonického šíjového reflexu, dítě dodatečně získává volní kontrolu nad svými pohyby a přestá­vá být v zajetí STŠR.

   S vymizením STŠR se automaticky upravuje i vědomá kontrola nad psychic­kými procesy, zvyšuje se schopnost soustředění pozornosti. Automaticky se upravu­je i chování dětí s ADHD, mizí nutkáni k hyperaktivitě, zlepšuje se psychomotoric­ká koordinace a koordinace pohybů, zlepšuje se sportovní výkonnost atd.

14.4.    Hyperkinetická  porucha chováni (F90.1)    

Hyperkinetická porucha chování je kombinací poruchy aktivity a pozornost (ADHD) a poruchy chování, nejčastěji socializované nebo nesocializované poru­chy chování.

Děti se s poruchou aktivity a pozornosti mají výrazný sklon k intenzivní nápo­doba všeho, s čím se setkávají. Relativně snadno si osvojují nevhodné způsoby cho­vání, které by bylo možné označit za socializovanou poruchu chování. K nevhod­ným způsobům chování se také relativně snadno nechají strhnout svými vrstevníky.

Relativně častěji se u dospívajících s poruchou aktivity a pozornosti vyskytují nesocializované poruchy chování, neboť vzhledem k problémům, které je potká­vají v rodině, ve škole, i mezi vrstevníky, bývají dlouhodobě frustrováni v řadě psy­chických potřeb. Např. mohou být vystaveni výsměchu a opovržení ze strany spolu­žáků, učitelé je z důvodu uchování kázně ve třídě musí častěji kárat a třeba i trestat, jejich studijní výsledky také nebývají nejlepší. Rovněž rodiče je mohou silněji trestat za hyperaktivní chování a špatné výkony ve škole apod. Ve stavu únavy, vy­čerpání, nespokojenosti, ve snaze udržet si alespoň základní sebeúctu, se pak snáze mohou dostávat do řady konfliktů.

Vznik nesocializované poruchy chování je pak jen otázkou času. Bez uspokoje­ní některých tělesných a psychických potřeb se ovšem nedá žít. Dospívající s ADHD mohou proto začít své potřeby uspokojovat způsobem, který je sociálním prostředím považován za nevhodný a nebezpečný. Mnohé děti s ADHD skončí u společensky nežádoucího a delikventního chování.

Dospívající s ADHD se také relativné častěji objevují mezi toxikomany. Pravděpodobně vzhledem k chemické nerovnováze jejich CNS (pravděpodobně i k oslabené funkci retikulární formace) se vrhají na vše, co je aktivizuje a stimulu­je. Mohou to být vzrušující, neobvyklé zážitky, ale i drogy. Již první kontakt s drogou, může být dospívající jedince s ADHD osudný. Žáci s poruchou aktivity a pozornosti jsou více ohroženi sklonem k zneužívání návykových látek. V rámci preventivních programů by jim proto měla být věnována zvýšená péče.